PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu): 2026 Güncel Kılavuz

PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu), obstrüktif azoospermi (OA) tanısı almış erkeklerde, epididim tübüllerinden ince bir iğne yardımıyla lokal anestezi altında sperm elde edilmesini sağlayan minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. 1994 yılında Craft ve Shrivastav tarafından tanımlanan PESA, günümüzde 2026 EAU (Avrupa Üroloji Derneği), AUA (Amerikan Üroloji Derneği) ve ASRM (Amerikan Üreme Tıbbı Derneği) kılavuzlarında obstrüktif azoospermili hastalarda ilk basamak sperm elde etme yöntemlerinden biri olarak yer almaktadır. İşlem yaklaşık 10-15 dakika sürer, hastanede yatış gerektirmez ve elde edilen spermler intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ile birleştirilerek başarılı gebeliklere olanak tanır.

PESA Nedir? Tanım ve Temel Prensipler

PESA, skrotum cildinden geçirilen 21-23 gauge kalınlığındaki ince bir iğne ile epididim başına (caput epididymis) girilerek negatif basınç uygulanması ve içeride biriken sperm sıvısının aspire edilmesi işlemidir. Obstrüktif azoospermide sperm üretimi (spermatogenez) testislerde normal şekilde devam etmekte, ancak semen kanallarındaki bir tıkanıklık nedeniyle spermler ejakülata geçememektedir. Bu tıkanıklık; konjenital bilateral vaz deferens agenezi (CBAVD), vazektomi sonrası durum, enfeksiyona bağlı epididimit sekeli, iyatrojenik yaralanmalar veya ejakülatuar kanal obstrüksiyonu gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

2026 yılı itibarıyla PESA, obstrüktif azoospermili çiftlerin yardımcı üreme tedavisi (ART) yolculuğunda kritik bir role sahiptir. İşlemin başarısı, cerrahın deneyimine ve hastanın epididimal dolgunluk durumuna bağlı olarak %65-90 arasında değişmektedir. Elde edilen sperm, taze olarak ICSI için kullanılabildiği gibi, ileriki denemeler için kriyoprezervasyon (dondurma) yoluyla da saklanabilir.

PESA Hangi Hastalara Uygulanır? Endikasyonlar

2026 EAU İnfertilite Kılavuzu'na göre PESA'nın kesin endikasyonları şunlardır:

• Vazektomi sonrası azoospermi: Vazovazostomi (vazektomi geri çevirme) istemeyen veya başarısız olan erkekler.
• Konjenital Bilateral Vaz Deferens Agenezisi (CBAVD): Kistik fibrozis mutasyonu (CFTR) taşıyan erkeklerde vaz deferensin doğuştan yokluğu.
• Ejakülatuar kanal obstrüksiyonu: Postinflamatuar veya konjenital darlıklar.
• Epididim tıkanıklıkları: Geçirilmiş epididimit, tüberküloz veya cerrahi sonrası oluşan skarlaşmalar.
• İnguinal cerrahi öyküsü: Herni onarımı sırasında vaz deferens hasarı.
• Young sendromu: Bronşektazi ve obstrüktif azoosperminin birlikte görüldüğü nadir sendrom.

Non-obstrüktif azoospermide (NOA) PESA genellikle önerilmez; bu hastalarda mikro-TESE veya konvansiyonel TESE tercih edilir çünkü sperm üretimi olmayan hastalarda epididimde biriken sperm bulunmaz.

PESA Öncesi Değerlendirme: 2026 Standart Protokolü

PESA planlanan hastalarda kapsamlı bir değerlendirme kritik önem taşır. 2026 kılavuzlarına göre önerilen preoperatif değerlendirme:

1. Klinik Muayene ve Anamnez

Testis hacmi (Prader orkidometre ile), skrotum patolojileri, vaz deferens palpasyonu, epididimal dilatasyon, geçirilmiş cerrahi ve enfeksiyon öyküsü değerlendirilir. CBAVD şüphesinde vaz deferensin palpe edilememesi tanı için yönlendiricidir.

2. Hormonal Profil

FSH, LH, total testosteron, prolaktin ve estradiol düzeyleri ölçülür. Obstrüktif azoospermide FSH genellikle normaldir (< 7.6 IU/L), inhibin B normal aralıktadır. Bu değerler NOA'dan ayrım için önemlidir.

3. Genetik Testler

CBAVD şüphesinde CFTR gen mutasyon paneli (2026 güncellenmiş 175+ mutasyon paneli) mutlaka istenmelidir. Karyotip analizi ve Y kromozom mikrodelesyon testi ART öncesi standart taramada yer alır.

4. Skrotal Ultrasonografi ve Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Skrotal renkli Doppler USG ile epididim dilatasyonu, testis parankim yapısı ve varikosel varlığı değerlendirilir. Ejakülatuar kanal obstrüksiyonu şüphesinde TRUS ile seminal vezikül dilatasyonu araştırılır. 2026'da yüksek çözünürlüklü 3D ultrasonografi ve mikroultrasound (29 MHz) teknolojisi öncesine göre çok daha detaylı görüntüleme imkanı sunmaktadır.

5. Semen Analizi

WHO 2021 kriterlerine göre en az iki farklı örnekte azoospermi doğrulanmalıdır. Postejakülat idrar analizi retrograd ejakülasyonu dışlamak için önemlidir.

6. Kadın Partner Değerlendirmesi

ART başarısı için over rezervi (AMH, AFC), tubal patoloji ve uterus değerlendirmesi zorunludur. 2026 ESHRE önerilerine göre kadın yaşı 40'ın üzerindeyse özel danışmanlık gereklidir.

PESA Nasıl Yapılır? Adım Adım Teknik

PESA işlemi, ameliyathane veya cerrahi işlem odasında, steril koşullarda gerçekleştirilir. İşlemin ana adımları:

Anestezi

Genellikle lokal anestezi (%2 lidokain ile spermatik kord bloğu) yeterlidir. Anksiyeteli hastalarda sedasyon eklenebilir. Genel anestezi rutin olarak gerekmez.

Cerrahi Teknik

1. Skrotum tıraşlanır, povidon iyot ile temizlenir ve steril drape ile örtülür.
2. Spermatik kord blok anestezisi uygulanır.
3. Epididim başı skrotum cildi üzerinden palpe edilerek sabitlenir.
4. 21G kelebek iğne veya insülin enjektörü ile epididim başına perkütan giriş yapılır.
5. Negatif basınç uygulanarak sperm sıvısı aspire edilir.
6. Elde edilen sıvı hemen embriyoloji laboratuvarına iletilir ve mikroskop altında motil sperm varlığı doğrulanır.
7. Sperm bulunmazsa aynı seansta TESA veya mikro-TESE'ye geçilebilir.
8. Cilt ponksiyon yerine baskı uygulanır; sütur genellikle gerekmez.

İşlem Süresi ve Hastane Yatışı

PESA ortalama 10-15 dakika sürer. Hasta işlem sonrası 1-2 saat gözlemlenerek taburcu edilir. Aynı gün eve dönüş mümkündür.

PESA Başarı Oranları: 2026 Güncel Veriler

Sistematik derlemeler ve meta-analizler, obstrüktif azoospermide PESA'nın sperm elde etme oranını yüksek göstermektedir:

• Genel sperm elde etme oranı: %65-90
• Vazektomi sonrası olgular: %85-95
• CBAVD: %70-85
• Post-enfeksiyöz obstrüksiyon: %60-75

PESA sonrası ICSI ile canlı doğum oranları 2026 verilerine göre kadın yaşına bağlı olarak %25-45 arasında değişmektedir. 35 yaş altı kadın partnerlerde bu oran %40-45'e ulaşırken, 40 yaş üzerinde %15-25'e düşmektedir.

PESA vs Diğer Sperm Elde Etme Yöntemleri

PESA vs MESA (Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu)

MESA, operasyon mikroskobu altında yapılan açık cerrahi bir yöntemdir. Daha yüksek miktarda sperm elde edilebilir ve kriyoprezervasyon için ideal olabilir, ancak PESA'ya göre daha invaziv, daha uzun süreli ve daha pahalıdır. 2026 kılavuzları, ilk denemede PESA'yı, başarısızlık halinde MESA'yı önermektedir.

PESA vs TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu)

TESA, testisten iğne ile sperm aspirasyonudur. PESA başarısız olduğunda veya epididim ulaşılamadığında TESA denenebilir. Obstrüktif azoospermide TESA başarısı %80-90'dır.

PESA vs Mikro-TESE

Mikro-TESE non-obstrüktif azoospermi için gold standarttır. Obstrüktif olgularda daha az invaziv olan PESA tercih edilir.

PESA Komplikasyonları ve Riskleri

PESA genel olarak güvenli bir işlemdir, ancak nadir de olsa aşağıdaki komplikasyonlar görülebilir:

• Skrotal hematom (%2-5): Genellikle konservatif tedaviyle geriler.
• Enfeksiyon (%1-2): Profilaktik antibiyotik ile önlenir.
• Epididimal fibrozis: Tekrarlayan PESA girişimlerinde risk artar.
• Ağrı: Genellikle 24-48 saatte geriler.
• İşlem başarısızlığı: Sperm elde edilememesi durumunda alternatif yöntemlere geçilir.

PESA Sonrası Bakım

Hastalar işlem sonrası 24 saat aktif fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır. Skrotum desteği (uygun iç çamaşırı), soğuk kompres ve gerekirse parasetamol ile ağrı kontrolü önerilir. 48 saat sıcak duş yasaktır. 5-7 gün cinsel ilişki ve ağır egzersizden kaçınılmalıdır. Enfeksiyon belirtileri (ateş, artan ağrı, kızarıklık) durumunda hekime başvurulmalıdır.

PESA ile Elde Edilen Spermin ICSI'de Kullanımı

PESA sonrası elde edilen spermler embriyoloji laboratuvarında değerlendirilir. Motil spermler doğrudan ICSI için kullanılabilir. 2026 laboratuvar standartlarına göre elde edilen sperm örneği hemen (taze) veya ihtiyaç halinde vitrifikasyon ile dondurulabilir. Yapay zeka destekli sperm seçim sistemleri (AI-CASA) 2026 itibarıyla ICSI başarısını artırmaktadır.

PESA-ICSI kombinasyonu ile fertilizasyon oranı %55-70, klinik gebelik oranı %35-50 ve canlı doğum oranı %25-45 arasında bildirilmektedir.

2026 Yenilikler ve Gelecek Perspektifleri

Sperm elde etme alanında 2026 itibarıyla dikkat çeken gelişmeler:

Yapay Zeka Destekli Sperm Analizi

AI-CASA (Computer-Assisted Sperm Analysis) sistemleri, PESA sonrası elde edilen az sayıdaki spermin motilite, morfoloji ve DNA fragmantasyon açısından milisaniyeler içinde değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bu sistemler embriyolog seçim hatasını %30-40 azaltmaktadır.

Mikrofluidik Sperm Seçim (Fertile Chip)

PESA örneklerinde DNA hasarı düşük spermlerin ayrıştırılması için mikrofluidik teknoloji kullanılmakta, ICSI başarısı %15-20 oranında artmaktadır.

Preoperatif AI Prediktör Modelleri

Hastanın klinik verileri (yaş, FSH, testis hacmi, obstrüksiyon nedeni) girildiğinde PESA başarısını %85+ doğrulukla öngören makine öğrenmesi modelleri klinik pratikte yer almaya başlamıştır.

Genişletilmiş Genetik Panel

CBAVD hastalarında 2026'da genişletilmiş next-generation sekans panelleri (NGS) CFTR yanı sıra ADGRG2, SLC9A3 gibi yeni tanımlanan genleri de kapsamaktadır.

Sperm miRNA ve Epigenetik Değerlendirme

PESA ile elde edilen spermin epigenetik profili değerlendirilerek embriyo gelişim potansiyeli hakkında bilgi elde edilmektedir.

PESA'da Etik ve Yasal Konular

Türkiye'de yardımcı üreme teknikleri Sağlık Bakanlığı yönetmeliği kapsamında düzenlenmektedir. PESA sırasında elde edilen spermler yalnızca çiftin kendi tedavisi için kullanılabilir. Sperm bağışı yasaktır. Hastalar işlem öncesi detaylı bilgilendirilerek yazılı onam formu doldurulur. 2026 güncel Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) çerçevesinde tüm genetik ve tıbbi veriler güvence altına alınır.

Maliyet ve Sigorta

Türkiye'de PESA maliyeti merkez ve hasta durumuna göre değişkenlik göstermektedir. SGK anlaşmalı merkezlerde belirli koşullar sağlandığında (3 IVF denemesi hakkı) ödeme yapılmaktadır. Özel merkezlerde işlem ücreti ICSI ve embriyo transferi dahil paket fiyatlar şeklinde belirlenmektedir.

Sonuç

PESA, obstrüktif azoospermili erkeklerde 2026 kılavuzlarında yer alan, minimal invaziv, güvenli ve etkili bir sperm elde etme yöntemidir. Doğru hasta seçimi, deneyimli cerrah ve yüksek kaliteli embriyoloji laboratuvarı desteği ile yüksek başarı oranları elde edilebilmektedir. Yapay zeka, mikrofluidik teknolojiler ve genetik ilerlemeler PESA sonuçlarını sürekli iyileştirmektedir. Çocuk sahibi olmak isteyen ve obstrüktif azoospermi tanısı almış çiftlerin, deneyimli bir androloji-üroloji uzmanına başvurarak kişiselleştirilmiş tedavi planı oluşturmaları önerilmektedir.