TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): 2026 Kılavuzlar Işığında Kapsamlı Rehber

TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu), ejakülatta sperm bulunmayan (azospermi) erkeklerde testis dokusundan doğrudan sperm elde etmek için uygulanan cerrahi bir işlemdir. 1993'te tanımlanan ve 1995'te ICSI ile birleştirildiğinden bu yana, TESE azospermik erkeklerin biyolojik baba olma şansını radikal biçimde değiştirmiştir. 2026 EAU (European Association of Urology), AUA/ASRM ve ESHRE kılavuzları; TESE tekniğinin doğru endikasyonlarını, hasta seçimini, tekniğin (konvansiyonel TESE vs mikro-TESE) tercih kriterlerini, komplikasyon yönetimini ve ICSI ile kombinasyonunda başarı belirteçlerini kanıta dayalı biçimde tanımlamaktadır. Bu rehber, TESE işleminin 2026 klinik pratiğine uygun her aşamasını ayrıntılı olarak ele almaktadır.

TESE Nedir?

TESE, testisin tunika albuginea'sı açılarak seminifer tübüllerden doku örneği alınması ve embriyoloji laboratuvarında bu dokudan sperm hücrelerinin izole edilmesidir. Elde edilen spermler taze veya kriyoprezerve edilerek ICSI (intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) ile kullanılır.

TESE'nin İki Ana Tekniği

• Konvansiyonel TESE (cTESE): Testis üzerine tek veya birden fazla insizyon yapılarak random doku örnekleri alınır; büyütme kullanılmaz veya sadece loupe büyütmesi ile yapılır.
• Mikro-TESE (mTESE): Ameliyat mikroskobu (15-25x büyütme) altında testis geniş şekilde açılarak seminifer tübüller incelenir; geniş, opak ve spermatogenez ihtimali yüksek tübüller seçilerek alınır.

2026 EAU kılavuzları, non-obstrüktif azospermide (NOA) altın standart olarak mikro-TESE'yi önermektedir. Konvansiyonel TESE ise obstrüktif azospermide ve seçilmiş NOA olgularında halen kullanılmaktadır.

TESE Endikasyonları

• Non-obstrüktif azospermi (NOA): Klinefelter sendromu, AZFc mikrodelesyonu, post-kemoterapi, kabakulak orşiti sonrası, kriptorşidizm sekeli, idiyopatik NOA.
• Obstrüktif azospermi (OA): Vazektomi sonrası (rekonstrüksiyon istenmiyorsa), CBAVD, ejakulator duktus obstrüksiyonu, epididimit sonrası.
• Ejakülasyon bozuklukları: Sperm alınamıyorsa (retrograd/anejakülasyon persistansı).
• Şiddetli oligo-asteno-teratozoospermi (OAT) veya kriptozoospermi: ICSI sırasında yetersiz sperm; testiküler spermin DNA fragmentasyonu daha düşük olabilir.
• Yüksek sperm DNA fragmentasyonu: Persistan yüksek DFI olgularında testiküler sperm ejakülata üstün olabilir.
• Fertilite koruma: Onkolojik tedavi öncesi kriyoprezervasyon için (ejakülatta sperm bulunamayan olgularda).

Preoperatif Değerlendirme (2026 Kılavuzu)

Anamnez

Kriptorşidizm, orşit, cerrahi, kemoterapi/radyoterapi, ilaç kullanımı, testosteron/anabolik steroid, mesleki maruziyet, aile öyküsü.

Fizik Muayene

Testis hacmi (orkiometre veya USG), epididim, vaz deferens, varikosel.

Semen Analizi

Azospermi tanısı için en az 2 örnekte santrifüj sonrası pellette dahi sperm görülmemesi.

Hormonal Panel

FSH, LH, total testosteron, prolaktin, östradiol, TSH. FSH ve testis hacmi mikro-TESE başarısı için en önemli klinik prediktörlerdir; ancak yüksek FSH sperm bulmaya engel değildir.

Genetik Testler (Zorunlu)

• Karyotip (Klinefelter, translokasyonlar)
• Y kromozomu mikrodelesyonu (AZFa, AZFb, AZFc): AZFa ve komplet AZFb delesyonlarında sperm bulma şansı yaklaşık %0'dır; hasta bilgilendirilerek gereksiz cerrahiden kaçınılmalıdır. AZFc'de ~%50 sperm bulunur.
• CFTR (CBAVD veya kısmi obstrüksiyon şüphesinde)

Görüntüleme

Skrotal Doppler USG (varikosel, mikrolitiazis, tümör, testis hacmi), gerekirse TRUS.

Preoperatif Optimizasyon

• Total testosteron >300 ng/dL hedeflenir; düşükse hCG, aromataz inhibitörü veya klomifen ile yükseltilir.
• Vitamin D eksikliği düzeltilir.
• Sigara/alkol bırakılır.
• Antioksidan protokol (Q10, karnitin, çinko, selenyum, folat, vitamin C/E) 3-6 ay.
• Aşırı sıcaklıktan kaçınma.

Cerrahi Teknik: Mikro-TESE Adım Adım

1. Anestezi ve Hazırlık

Lokal, spinal veya genel anestezi altında; günübirlik cerrahi. Prostatik saç temizliği, cilt hazırlığı.

2. Skrotal İnsizyon

Median rafe hattından tek insizyon; her iki testise ulaşım sağlanır (bilateral eksplorasyon).

3. Testisin Eksternalizasyonu

Testis dışarı çıkarılır, vasküler pediküle dikkat edilir.

4. Tunika Albuginea İnsizyonu

Ekvatoryal düzlemde, avasküler bölge tercih edilerek geniş insizyon; testis "kitap gibi" açılır.

5. Mikroskopik Eksplorasyon

15-25x büyütme altında seminifer tübüller sistematik olarak incelenir. Geniş, opak (beyazımsı), turgor'u yüksek tübüller spermatogenez ihtimali yüksek; ince, translusen, atrofik tübüller ise düşük ihtimallidir.

6. Örnek Alma ve Anlık Değerlendirme

Seçilen tübül örnekleri embriyoloji laboratuvarına iletilir; anlık mikroskopik değerlendirmede sperm görülene kadar taramaya devam edilir. Kontralateral testis de aynı şekilde eksplore edilir.

7. Kapanış

Tunika albuginea 5-0/6-0 emilebilir sütür ile kapatılır; dartos ve cilt tabaka tabaka onarılır. Ortalama işlem süresi 2-4 saattir.

Konvansiyonel TESE Tekniği

Küçük tunika insizyonundan bir veya birkaç random doku parçası alınır; büyütme kullanılmaz. Obstrüktif azospermide sperm bulma şansı >%95 olduğundan cTESE yeterlidir. NOA'da ise mikro-TESE'ye göre sperm bulma oranı düşük, doku hasarı ve testosteron düşüşü riski daha fazladır; bu nedenle NOA'da tercih edilmez.

2026 Sperm Bulma Oranları (Mikro-TESE)

• NOA genelinde: %40-60
• Klinefelter sendromu (47,XXY): %40-60
• AZFc mikrodelesyonu: ~%50
• AZFa ve komplet AZFb: ~%0 (cerrahi önerilmez)
• Post-kemoterapi: %40-45
• Kabakulak orşiti sonrası: %40-50
• Kriptorşidizm sekeli: %50-60
• İdiyopatik NOA: %30-50
• OA: >%95

Postoperatif Bakım

• 4-6 hafta ağır kaldırma ve cinsel aktiviteden kaçınma
• Skrotal destek (7-10 gün)
• Buz uygulaması ilk 24-48 saat
• Ağrı için parasetamol/NSAID
• Enfeksiyon profilaksisi: kısa süreli antibiyotik
• 3-6 ayda hormonal kontrol (T, FSH, LH)

Komplikasyonlar

• Hematom (%1-3)
• Yara enfeksiyonu (<%1)
• Kronik ağrı (nadir)
• Testis atrofisi (mikro-TESE'de <%1)
• Serum testosteronunda geçici düşüş: İlk 6 ayda %20-30, çoğunlukla 12-18 ayda toparlanır. Mikro-TESE, konvansiyonel TESE'ye göre çok daha az T düşüşüne neden olur.

ICSI ile Kombinasyon: 2026 Başarı Parametreleri

TESE ile elde edilen spermler taze veya kriyoprezerve olarak ICSI'de kullanılır. 2026 verilerine göre TESE + ICSI ile:

• Fertilizasyon oranı: %55-70
• Klinik gebelik oranı (transfer başına): %30-40
• Canlı doğum oranı (transfer başına): %20-30

Taze sperm ile kriyoprezerve sperm arasında ICSI sonuçlarında anlamlı fark olmadığı 2026 meta-analizleriyle desteklenmiştir; bu, tekrarlayan cerrahiden kaçınmak için kriyoprezervasyonu güçlü şekilde önerir.

Testiküler Sperm mi, Ejakülat Sperm mi?

Persistan yüksek DFI, tekrarlayan başarısız ICSI, tekrarlayan gebelik kaybı olgularında testiküler sperm, ejakülat spermine göre daha düşük DNA hasarı taşıyabilir ve klinik sonuçları iyileştirebilir. 2026 kılavuzları bu durumda TESE'yi öneriler arasına almıştır.

Özel Durumlar

Klinefelter Sendromu

NOA'nın en sık genetik nedeni. Puberte sonrası mümkün olan en erken yaşta mikro-TESE önerilir; yaş ilerledikçe sperm bulma şansı azalır. Preoperatif hCG ile T optimizasyonu, PGT-A planlaması önemlidir.

Onkolojik Hastalar

Kemoterapi/RT öncesi mutlaka sperm kriyoprezervasyonu önerilir. Tedavi sonrası kalıcı azospermide ~2 yıl sonrası mikro-TESE ile %40-45 sperm bulunur.

Kriptorşidizm Sekeli

Geç düzeltilmiş inmemiş testis öyküsü olan hastalarda mikro-TESE ile %50-60 sperm bulma.

Post-Vazektomi Azospermi

Vazovazostomi tercih edilir; ancak partner ileri yaşta ise TESE-PESA-MESA + ICSI direkt uygulanabilir.

Onaam ve Etik

2026 kılavuzları TESE öncesi genetik danışmanlığı, sperm bulunma olasılığı ve alternatiflerin (donör sperm, evlat edinme) net şekilde anlatılmasını, PGT-A/PGT-M endikasyonlarının paylaşılmasını zorunlu kılar.

2026 Yenilikleri

AI Destekli Sperm Tanıma

Mikro-TESE dokusunda az sayıda sperm bulunduğunda, embriyoloji laboratuvarında AI destekli görüntü tanıma sistemleri saatlerce süren manuel taramayı dakikalara indirir ve sperm bulma başarısını artırır.

Preoperatif Prediktör Modelleri

Yapay zeka temelli klinik prediktör modelleri (FSH, testis hacmi, hormonlar, genetik, histopatoloji) mikro-TESE öncesi sperm bulma olasılığını daha doğru tahmin etmektedir.

miRNA ve Moleküler Belirteçler

Serum ve seminal miRNA panelleri (miR-34c, miR-122, miR-146b) cerrahi öncesi sperm bulma olasılığını öngörmede giderek klinik kullanıma girmektedir.

Robotik Mikro-TESE

Robotik mikrocerrahi, geleneksel mikro-TESE ile karşılaştırılabilir sonuçlar vermekte; ergonomi ve büyütme avantajı sunmaktadır.

Kök Hücre ve İn Vitro Spermatogenez

Spermatogonyal kök hücre transplantasyonu ve in vitro spermatogenez, prepubertal kanser hastalarında ümit verici deneysel yaklaşımlardır.

Prognoz ve Beklenti Yönetimi

NOA'da mikro-TESE ile sperm bulma oranı %40-60, ICSI ile transfer başına canlı doğum oranı %20-30'dur. OA'da sperm bulma >%95, ICSI başarısı çok daha yüksektir. Merkez volümü ve deneyimi (androloji + embriyoloji laboratuvarı) sonuçları en çok belirleyen faktördür.

Ne Zaman TESE Düşünülmelidir?

• İki farklı örnekte azospermi doğrulanmışsa
• Genetik ve hormonal değerlendirme tamamlanmışsa
• AZFa/komplet AZFb ekarte edilmişse
• Preoperatif optimizasyon (3-6 ay) yapılmışsa
• Partnerin IVF/ICSI süreci ile senkronize planlama yapılmışsa (veya kriyoprezervasyon planlanmışsa)

Sonuç

TESE, özellikle mikro-TESE, azospermik erkeklerin babalık şansını kökten değiştiren bir mikrocerrahi işlemdir. 2026 EAU/AUA/ASRM kılavuzları; doğru hasta seçimi, kapsamlı genetik ve hormonal değerlendirme, preoperatif optimizasyon, deneyimli bir mikrocerrahi ekibi ve gelişmiş embriyoloji laboratuvarı (AI destekli sperm tanıma dahil) ile mikro-TESE + ICSI kombinasyonunu altın standart olarak konumlandırmaktadır. Kriyoprezervasyon ve gerçekçi beklenti yönetimi, süreç boyunca ayrılmaz bileşenlerdir.