Üreter Darlığı Tedavisi 2026: Endoüroloji, Robotik Rekonstrüksiyon ve Bukkal Greft Rehberi

Üreter Darlığı Nedir?

Üreter darlığı, üreter duvarında oluşan fibrozis ve luminal daralma sonucu idrar akımının kısmen veya tamamen engellendiği patolojik durumdur. Erişkinlerde en sık iyatrojenik nedenler (jinekolojik, kolorektal ve ürolojik cerrahi sonrası) sorumluyken, çocuklarda konjenital üreter darlıkları (UVJ darlığı, primer megaüreter) ön plandadır. 2026 EAU kılavuzu, üreter darlığını üç anatomik bölgeye ayırarak (proksimal-orta-distal) tedavi kararını yönlendirir.

Nedenler

İyatrojenik (En Sık)

• Jinekolojik cerrahi (histerektomi, endometriozis cerrahisi)
• Kolorektal cerrahi (rektum, sigmoid rezeksiyonlar)
• Endoürolojik girişimler (URS, RIRS, PNL sonrası)
• Vasküler cerrahi (aortobifemoral bypass)
• Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu

Enflamatuvar / Enfeksiyöz

• Genitoüriner tüberküloz
• Şistozomiyaz (endemik bölgelerde)
• Retroperitoneal fibrozis (Ormond hastalığı, IgG4 ilişkili)
• Kronik pyelonefrit

Onkolojik

• Üst üriner sistem ürotelyal karsinomu
• Pelvik/retroperitoneal maligniteler (serviks, prostat, mesane, kolorektal)
• Radyoterapi sonrası geç dönem darlıklar (5-15 yıl)

Diğer

• Uzun süreli impakte üreter taşı
• Konjenital darlık (UPJ, UVJ)
• Endometriozis
• İskemik zedelenme (kan akımı bozulması sonrası)

Belirtiler

• Yan/böğür ağrısı (obstrüksiyon derecesine göre)
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
• Ateşli pyelonefrit atakları
• Hematüri
• Bulantı, kusma
• İntermitan ağrı (özellikle sıvı yüklenmesiyle)
• Hipertansiyon (kronik hidronefrozda)
• Böbrek fonksiyon bozukluğu (bilateral veya tek böbrekli hastada)

Erken evrede bazı hastalar asemptomatik olabilir; darlık kontrol görüntülemede tesadüfen saptanır.

Tanı

Görüntüleme

• Ultrasonografi: Hidronefroz derecesi ve parankim kalınlığı
• Kontrastlı BT ürografi: Darlığın yeri, uzunluğu, çevre yapılar
• MR ürografi: Gebelik, kontrast alerjisi, çocuk hastalarda
• Retrograd ve/veya antegrad pyelografi: Cerrahi planlama için altın standart

Fonksiyonel Değerlendirme

• Diüretik renogram (MAG3): DRF ve obstrüksiyonun fonksiyonel önemi
• Whitaker testi: Nadir, seçilmiş vakalarda perkütan basınç ölçümü

Endoskopik Değerlendirme

Fleksibl üreteroskopi (URS) ile darlığın boyu, mukoza yapısı, biyopsi ve etiyoloji (ürotelyal karsinom?) doğrulanır. 2026'da dijital fleksibl skoplar ve dar bant görüntüleme (NBI) darlık değerlendirmesinde standart hâle gelmiştir.

Tedavi Karar Ağacı

Tedavi seçimi altı temel faktöre dayanır: (1) darlık uzunluğu, (2) yerleşim, (3) etiyoloji, (4) DRF, (5) hasta komorbiditesi, (6) daha önceki tedaviler.

1. Endoskopik Tedaviler

Endoüreterotomi (Kald Bıçak, Ho:YAG veya Tm-Fiber Lazer)

Kısa (<2 cm), fibrotik olmayan, radyoterapi öyküsü olmayan darlıklarda ilk seçenek olabilir. Başarı oranı %50-70; radyoterapi/malignite sonrası darlıklarda <%30.

Balon Dilatasyon

Ho:YAG lazerle kombine edilerek yapılır. Basit, tekrarlanabilir; başarı %40-65. Genellikle bir sonraki basamak olan rekonstrüksiyona köprü olarak kullanılır.

Endoskopik Tedavinin Sınırları

• Uzun segment (>2 cm) darlık: başarısızlık yüksek
• İskemik veya radyoterapi sonrası darlık
• Malign etiyoloji
• Ciddi periüreteral fibrozis

2. Distal Üreter Darlığı (Alt 1/3)

Üreteroneosistostomi ± Psoas Hitch

Distal darlığın en sık uygulanan rekonstrüksiyonu. Mesane yukarı çekilerek psoas kasına asılır ve üreter mesaneye reimplante edilir. Robotik yaklaşım 2026'da altın standart; başarı %95'in üzerindedir.

Boari Flep

4-8 cm uzunluktaki distal-orta üreter defektlerinde mesanenin bir bölümünden hazırlanan tübüler flep kullanılır. Başarı %90.

3. Orta Üreter Darlığı

• Üreteroüreterostomi (uç-uca anastomoz): kısa defektlerde ilk tercih
• Boari flep + psoas hitch: 6-10 cm defektlerde
• Bukkal mukoza greftli üreteroplasti (onlay veya augmentasyon): 2025-2026'da hızla yaygınlaşıyor

4. Proksimal Üreter Darlığı

• Renal downward mobilizasyon + üreteroüreterostomi
• Bukkal mukoza greftli üreteroplasti
• Endopyelotomi (UPJ komşuluğunda)

5. Pan-Üreter / Uzun Segment Darlık

• İleal üreter interpozisyonu: Barsak segmenti üreter yerine geçer; başarı %85-92. Metabolik yükün kontrol edilmesi gerekir.
• Bukkal mukoza greftli tübüler üreteroplasti: 2026'da giderek daha fazla yayınla desteklenen alternatif.
• Otoransplantasyon: Nadir; teknik olarak zor, ekstrem vakalarda.
• Nefrektomi: DRF <%10 ve karşı böbrek fonksiyonel ise düşünülür.

6. Malign Obstrüksiyon

• Metalik çift kanallı stentler
• Tandem DJ stent
• Kalıcı perkütan nefrostomi
• Primer hastalık tedavisi (kemoterapi, radyoterapi, cerrahi)

Robotik Rekonstrüktif Cerrahi: 2026 Standardı

2026 EAU ve AUA kılavuzları, üreter rekonstrüksiyonunda robotik yaklaşımı ilk tercih olarak tanır. Robotik cerrahi; küçük insizyonlar, hassas sütür, ICG floresans ile üreter perfüzyonu değerlendirmesi ve daha az kan kaybı avantajları sunar. Ortalama hastanede kalış 2-3 gün, DJ stent 4-6 hafta, komplikasyon oranı <%8.

Bukkal Mukoza Greftli Üreteroplasti (BMG)

2018 sonrası yaygınlaşan, 2025-2026'da EAU önerisiyle güçlenen teknik. Ağız içinden alınan 6-10 cm mukoza grefti üreter defektine onlay veya tübüler olarak sütürlenir. Avantajları:

• Barsak segmenti kullanılmaz — metabolik yük yok
• Robotik olarak uygulanabilir
• %85-92 başarı
• Kısa hastanede kalış (2-3 gün)
• Uzun segment darlıklarda ileal üreter interpozisyonuna alternatif

Preoperatif Hazırlık

• BT ürografi + retrograd pyelografi ile detaylı darlık haritalaması
• Diüretik renogramla DRF ölçümü (<%10 fonksiyonlu böbrek için nefrektomi tartışması)
• Kan sayımı, biyokimya, koagülasyon, kültür
• Sigara bırakma (yara iyileşmesi için)
• Antibiyotik profilaksisi
• Multidisipliner konsültasyon (jinekoloji, onkoloji, radyoterapi öyküsü varsa)

Postoperatif Süreç

• DJ stent 4-6 hafta
• Foley kateter 5-10 gün (özellikle mesane rekonstrüksiyonu varsa)
• Perkütan dren 2-5 gün
• Erken oral alım (ERAS protokolü)
• Hastanede kalış 2-4 gün
• 1., 3., 6., 12. ayda US + gerektiğinde renogram
• Uzun dönem yıllık takip

Komplikasyonlar

• Anastomoz sızıntısı (%3-6)
• Tekrar darlık (%5-15, tekniğe ve etiyolojiye göre)
• Enfeksiyon, ürosepsis
• Uzun süreli DJ stent semptomları
• İleal üreterde metabolik asidoz, mukus obstrüksiyonu
• Bukkal greftte donör alan komplikasyonları (nadir)

Başarı Oranları (2026 Meta-analizler)

Yaşam Tarzı ve Uzun Dönem Takip

• Yeterli sıvı alımı (2-2,5 L/gün)
• İdrar yolu enfeksiyonlarına karşı hijyen
• Yıllık US ve serum kreatinin/eGFR
• Radyoterapi öyküsü varsa 5-15 yıl geç darlık riski için düzenli takip
• İleal üreter interpozisyonu sonrası B12, elektrolit, bikarbonat izlemi

Sık Yapılan Hatalar

• Radyoterapi sonrası uzun darlıklarda endoüreterotomiyi zorlayarak tekrar tekrar başarısızlık
• DRF ölçmeden nefrektomi kararı vermek
• Ürotelyal karsinom şüphesinde biyopsi almadan direkt rekonstrüksiyon
• Uzun süreli DJ stent değişimini erteleyerek enkrüstasyon ve enfeksiyon geliştirmek
• Metabolik izlem yapmadan ileal üreter yerleştirmek

Neden Uzman Bir Merkez?

Üreter rekonstrüksiyonu, yüksek hacimli merkezlerde deneyimli robotik cerrahlar ve rekonstrüktif üroloji ekibi tarafından yapıldığında en iyi sonuçları verir. Ekibimiz, EAU/AUA 2026 kılavuzlarına uyumlu, endoürolojiden robotik rekonstrüksiyona ve bukkal greft üreteroplastiye kadar tam bir cerrahi yelpazeyi kişiye özel şekilde sunar.