UPJ Darlığı Tedavisi 2026: Robotik Pyeloplasti ve Endopyelotomi Rehberi

UPJ Darlığı Nedir?

Üreteropelvik bileşke darlığı (UPJ obstrüksiyonu), böbrek toplayıcı sisteminin üreterle birleştiği anatomik geçişte gelişen kısmi veya tam idrar akım engellenmesidir. Antenatal ultrasonografilerde hidronefrozun en sık nedenidir (1/500-1/1500 canlı doğum). Erişkinlerde genellikle çocukluk döneminden fark edilmemiş bir konjenital darlığın geç prezantasyonu şeklinde karşımıza çıkar. Tedavi edilmediğinde tekrarlayan enfeksiyon, taş oluşumu, kronik ağrı, hipertansiyon ve kalıcı fonksiyon kaybına neden olabilir.

2026 EAU, AUA ve ESPU (Avrupa Pediatrik Üroloji Derneği) kılavuzları, UPJ darlığında cerrahi kararı diferansiyel böbrek fonksiyonu (DRF), APD ölçümü, semptom varlığı, taş/enfeksiyon eşliği ve büyüme çağındaki çocuklarda böbreğin gelişim durumuna göre önerir.

Sınıflandırma ve Nedenler

İntrinsik (İç Kaynaklı)

• Aperistaltik segment (düz kas eksikliği veya dizorganizasyonu)
• Kollajen aşırı birikimi ve fibrozis
• Yüksek insersiyonlu üreter (renal pelvise proksimalden bağlanma)
• Adinozis / valvüler kıvrım

Ekstrinsik (Dış Bası)

• Aksesuar/aberran alt kutup damarı (crossing vessel) — %30-40 olguda eşlik eder
• Retroperitoneal fibrozis veya kitle
• Adezyonlar

Edinsel

• Uzun süreli impakte taş
• Ürotelyal karsinom
• Endoüroloji sonrası iyatrojenik darlık
• Radyoterapi
• Tüberküloz

Belirtiler

Klinik spektrum, antenatal saptanan tamamen asemptomatik hidronefrozdan, erişkinde şiddetli renal koliğe kadar geniştir.

Bebek ve Çocukta

• Antenatal ultrasonda saptanan hidronefroz
• Palpabl abdominal kitle
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
• Bulantı, kusma, iştahsızlık, gelişme geriliği
• Hematüri

Erişkinde

• İntermitan yan/böğür ağrısı (özellikle sıvı yüklenmesi sonrası — Dietl krizi)
• Renal kolik
• Tekrarlayan enfeksiyon
• Böbrek taşı
• Hipertansiyon
• Bulantı-kusma

Tanı

Ultrasonografi

İlk basamak. SFU derecelendirmesi ve APD ölçümü yapılır. Parankim kalınlığı fonksiyonel rezervin göstergesidir. Doppler ile renal arter Doppler, RI değerleri obstrüksiyonun akutluğunu değerlendirir.

Diüretik Renogram (MAG3/DTPA)

UPJ darlığı tanısında ve fonksiyonel değerlendirmede en önemli test. T½ >20 dakika obstrüktif, <10 dakika non-obstrüktif kabul edilir. DRF <%40 böbrekte anlamlı fonksiyon kaybını gösterir; cerrahi kararı doğrudan yönlendirir.

BT Ürografi / MR Ürografi

Anatomik detay, aksesuar damar (crossing vessel), taş, tümör ve retroperitoneal patoloji için gereklidir. Fonksiyonel MR ürografi hem anatomiyi hem DRF'yi tek incelemede sunabilir.

Retrograd Pyelografi

Cerrahi planlama için özellikle atipik anatomili veya tekrar cerrahi vakalarında değerlidir.

Tedavi Endikasyonları

Her UPJ darlığı cerrahi gerektirmez. 2026 EAU/ESPU kılavuzlarına göre cerrahi endikasyonlar:

• DRF <%40 veya takipte %5-10 düşüş
• Semptomatik hidronefroz (ağrı, enfeksiyon, taş)
• Diüretik renogramda obstrüktif eğri (T½ >20 dk)
• Şiddetli hidronefroz (SFU 4, APD >30 mm) parankim incelmesi eşliğinde
• Tek böbrek + obstrüksiyon
• Konservatif izlemde progresyon

Cerrahi Teknikler

1. Robotik Pyeloplasti (Anderson-Hynes) — 2026 Altın Standart

da Vinci Xi veya SP platformlarıyla transperitoneal veya retroperitoneal yaklaşımla yapılır. Adımlar:

1. Hasta modifiye böbrek pozisyonu (60-90°)
2. 4-5 port yerleşimi
3. Kolon reflelenmesi ve UPJ ekspozisyonu
4. Crossing vessel varlığının değerlendirilmesi
5. Darlık segmentinin dismembre edilmesi ve çıkarılması
6. Renal pelvis redüksiyonu (aşırı dilate ise)
7. Üreter spatülasyonu (1,5-2 cm)
8. Anterior olarak crossing vessel transpozisyonu (varsa)
9. Absorbabl monofilament sütürlerle (4-0 V-Loc / PDS) su geçirmez anastomoz
10. DJ stent yerleştirme (antegrad veya retrograd)

2026 verilerine göre başarı oranı %95-98, komplikasyon %3-5, hastanede kalış 2-3 gün, DJ stent 4-6 hafta. Onkolojik/fonksiyonel açıdan açık pyeloplastiyle eşdeğer; morbidite belirgin şekilde daha düşük.

2. Laparoskopik Pyeloplasti

Robotik sistem bulunmayan merkezlerde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanır. Başarı %90-96, ancak intraakorporal sütür teknik olarak daha zordur.

3. Endopyelotomi (Endoskopik Kesi + Balon Dilatasyon)

Retrograd (URS eşliğinde Ho:YAG lazer veya soğuk bıçak) veya antegrad (perkütan) yaklaşımla darlık kesilir ve balonla dilate edilir. Başarı oranı %60-75. Seçilmiş endikasyonlar:

• Kısa segment darlık (<2 cm)
• Crossing vessel yok
• DRF >%25
• Sekonder darlık (pyeloplasti sonrası)

Crossing vessel varlığında endopyelotomi başarısızlığı yükselir ve arteriyel kanama riski nedeniyle preoperatif Doppler US veya BTA önerilir.

4. Açık Pyeloplasti

Günümüzde nadiren tercih edilir; kompleks anatomik anomalilerde, tekrar cerrahide veya minimal invaziv olanaklar yoksa uygulanır.

5. Nefrektomi

DRF <%10-15 ve karşı böbrek sağlıklı ise semptomatik/enfekte hastalarda düşünülür.

Pediatrik UPJ Darlığında Tedavi

ESPU 2026 kılavuzu, bebek ve çocuk UPJ darlığında aşağıdaki yaklaşımı önerir:

• APD <15 mm, DRF >%40: konservatif izlem (US 3-6 ayda bir + renogram yıllık)
• APD >20 mm, DRF <%40 veya semptom: cerrahi
• Robotik veya laparoskopik pyeloplasti yaşa ve cerrah deneyimine göre seçilir
• Süt çocuklarında açık pyeloplasti hâlâ birçok merkezde uygulanmakta

Preoperatif Hazırlık

• Kan sayımı, biyokimya, koagülasyon, idrar kültürü
• BT/MR ürografi + 3D rekonstrüksiyon
• Diüretik renogram (DRF)
• Kardiyak/pulmoner değerlendirme
• Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 2 g IV)
• Sigara bırakma (yara iyileşmesi)

Postoperatif Süreç ve ERAS

• Ameliyat günü akşamı berrak sıvı, ertesi gün oral diyet
• Foley kateter 24-48 saat
• Perkütan dren 2-3 gün
• DJ stent 4-6 hafta (sistoskopiyle çıkarılır)
• Hastanede kalış 2-3 gün
• Multimodal analjezi (TAP blok + non-opioid)
• 2 hafta içinde masa başı iş; 4-6 hafta içinde ağır aktivite

Komplikasyonlar

• Anastomoz sızıntısı (%2-4)
• Tekrar darlık (%3-8)
• Enfeksiyon, ürosepsis
• Stent-related semptomlar (yan ağrı, hematüri, sıklık)
• Kanama (nadir)
• Barsak yaralanması (<%0,5)

Başarı ve Uzun Dönem Sonuçlar

• Robotik pyeloplasti: %95-98 başarı, 10 yıllık dayanıklılık
• Laparoskopik pyeloplasti: %90-96
• Açık pyeloplasti: %92-96
• Endopyelotomi: %60-75

Başarı, ameliyat sonrası 3-6. ay diüretik renogramda T½ <10 dk ve DRF'nin korunması ile tanımlanır.

Uzun Dönem Takip

• 1., 3., 6., 12. ayda US
• 3-6. ay ve gerekirse 12. ay diüretik renogram
• Yıllık US + kreatinin/eGFR ile 5 yıla dek takip
• Rekürren enfeksiyon, ağrı veya fonksiyon düşüşü durumunda erken değerlendirme

Sık Yapılan Hatalar

• Diüretik renogram yapmadan sadece dilatasyona bakarak cerrahi kararı
• Crossing vessel varlığında endopyelotomi seçmek
• Bebek/çocukta gereksiz erken cerrahi (izlem alternatifi atlanmış)
• Preoperatif kültür negatifliğini kontrol etmeden operasyon
• DJ stent değişimini geciktirmek → enkrüstasyon

2026'da Yenilikler

• Tek port (da Vinci SP) retroperitoneal pyeloplasti
• ICG floresans ile üreter perfüzyonu değerlendirme
• Yapay zekâ destekli intraoperatif rehberlik
• 3D preoperatif planlama (crossing vessel ilişkisi)
• Pediatrik yaşta erken robotik yaklaşımın yaygınlaşması

Neden Uzman Bir Merkez?

UPJ darlığında uzun dönem başarı, cerrahın robotik/laparoskopik deneyimi ve merkez hacmiyle doğrudan koreledir. Yılda 30+ pyeloplasti yapan cerrahlarda tekrar darlık oranı belirgin düşüktür. Ekibimiz EAU/AUA/ESPU 2026 kılavuzlarına uyumlu, bireyselleştirilmiş bir plan sunar.