Laparoskopik Prostatektomi: Radikal ve Basit Yaklaşım Rehberi

Laparoskopik Prostatektomi Nedir? (2026 Güncel Rehber)

Laparoskopik prostatektomi, prostat bezinin küçük insizyonlar aracılığıyla (5-12 mm portlar) yerleştirilen kamera ve enstrümanlarla çıkarıldığı minimal invaziv cerrahi yöntemidir. İki temel endikasyonu vardır: Laparoskopik Radikal Prostatektomi (LRP) — lokalize prostat kanserinde tüm prostat bezi ve seminal veziküllerin çıkarılması; Laparoskopik Basit Prostatektomi (LSP) — büyük hacimli iyi huylu prostat büyümesinde (BPH) adenomatöz dokunun enüklee edilmesi. 2026'da robotik prostatektomi (RARP) baskın teknik olsa da laparoskopik yaklaşım hâlâ deneyimli ellerde onkolojik ve fonksiyonel olarak eşdeğer sonuçlar sunmakta, robotik altyapısı bulunmayan merkezlerde altın standart olma özelliğini korumaktadır.

Bu rehber Üroloji Rehberi Medikal Editör Kurulu tarafından EAU 2026 Prostat Kanseri Kılavuzu, AUA/SUO 2026 Lokalize Prostat Kanseri Kılavuzu, EAU 2026 BPH/LUTS Kılavuzu, NCCN 2026 Prostat Kanseri Kılavuzu ve LAP-01 uzun dönem verileri esas alınarak hazırlanmıştır.

Laparoskopik Prostatektominin Tarihçesi ve Bugün

Laparoskopik radikal prostatektomi ilk kez 1997'de Schuessler tarafından tanımlanmış, 1999'da Guillonneau ve Vallancien'in Paris-Montsouris tekniğiyle standardize edilmiştir. 2000'lerin başında dünya çapında yaygınlaşan LRP, sonrasında robotik cerrahinin yayılmasıyla azalmış olsa da 2026'da hâlâ birçok Avrupa merkezinde tercih edilen bir yöntemdir. Türkiye başta olmak üzere birçok ülkede deneyimli laparoskopik cerrahlar tarafından uygulanmakta ve hasta için hem düşük maliyet hem de minimal invaziv cerrahinin tüm avantajlarını sunmaktadır.

Laparoskopik Prostatektomi Türleri

1. Laparoskopik Radikal Prostatektomi (LRP)

• Transperitoneal LRP: Karın boşluğu üzerinden ulaşılır (Montsouris tekniği).
• Ekstraperitoneal LRP: Retzius aralığı doğrudan hazırlanır, karın boşluğuna girilmez; bağırsak yaralanma riski en düşük yaklaşımdır.
• Retzius-sparing LRP: Yeniden popülerleşen (2024-2026) yaklaşım; kontinans avantajı bildirilmektedir.

2. Laparoskopik Basit Prostatektomi (LSP)

≥80-100 mL prostatlarda, HoLEP/ThuLEP/Aquablation ulaşılabilir değilse veya cerrahın deneyimi bu yöndeyse; Millin (retropubik) veya transvezikal Freyer tekniğinin laparoskopik varyasyonu uygulanır.

2026 Endikasyonları

Radikal LRP Endikasyonları (EAU/AUA/NCCN 2026)

• Lokalize prostat kanseri (cT1-T2, seçilmiş cT3a), yaşam beklentisi ≥10 yıl.
• ISUP Grade Group 1-4 (D'Amico düşük, orta, yüksek risk).
• Preop mp-MRI (PI-RADS 3-5) ve MR-US füzyon biyopsi ile histolojik doğrulama.
• Robotik sistem ulaşılabilir değil / hasta tercihi / maliyet avantajı.
• Yüksek risk hastalar için ePLND (genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu) gerekliliği.

Basit LSP Endikasyonları

• Prostat hacmi ≥80 mL, endoskopik enükleasyon uygun değil.
• Büyük mesane taşı / semptomatik divertikül eşlik ediyorsa (aynı seansta çözüm).
• HoLEP başarısızlığı sonrası kurtarma.

Kontrendikasyonlar

• Mutlak: metastatik prostat kanseri (M1), tedavi edilemeyen koagülopati, ciddi kardiyopulmoner rezerv yetersizliği.
• Rölatif: önceki geniş abdominal-pelvik cerrahi, morbid obezite (BMI ≥40), radyoterapi öyküsü, çok büyük prostat (>150 mL — özellikle robotikte de zor).

Preoperatif Değerlendirme

• PSA (total/serbest oran), fPSA, PSA dansitesi.
• Multiparametrik prostat MRI (mp-MRI) — PI-RADS skorlaması.
• MR-US füzyon biyopsisi (hedeflenmiş + sistematik).
• PSMA-PET/CT — orta-yüksek risk grubunda (EAU 2026 A önerisi).
• ISUP Grade Group, genomik risk (Decipher, Prolaris, Oncotype DX) — seçilmiş.
• Kardiyak/pulmoner değerlendirme, ASA skoru.
• IIEF-5 (erektil fonksiyon), ICIQ-SF (kontinans) baseline skorları.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi Ameliyat Tekniği (Montsouris Standart)

1. Anestezi ve Pozisyon: Genel anestezi, dikkatli Trendelenburg (25-30°), litotomi pozisyonu.
2. Port Yerleşimi: 5 port — umblikal 10 mm kamera portu; iki 5 mm ve iki 10 mm çalışma portu.
3. Peritoneal Diseksiyon: Douglas cul-de-sac'ı açılır; seminal veziküller ve vaz deferensler diseke edilir (posterior yaklaşım).
4. Retzius Aralığına Ulaşım: Anterior periton kesilir, mesane aşağıya deviye edilir.
5. Endopelvik Fasya İnsizyonu: Puboprostatik ligamanlar kesilir.
6. Dorsal Ven Kompleksi (DVC) Ligasyonu: 0 Vicryl ile bağlanır — kanama kontrolü kritik.
7. Mesane Boynu Diseksiyonu: Ureteral orifisler tanımlanır, mesane boynu korunur/rekonstrükte edilir.
8. Seminal Veziküller ve Vas Deferens Rezeksiyonu.
9. Nörovasküler Demet (NVB) Koruması: Düşük-orta risk hastalarda bilateral veya unilateral sinir koruyucu diseksiyon.
10. Prostatın Apeksten Serbestleştirilmesi: Üretra apeks düzeyinde membranöz üretra korunarak kesilir.
11. Vesikoüretral Anastomoz: Van Velthoven tekniği (iki continuous sütür), Foley 18-20 Fr kateter üzerinden.
12. ePLND (endikasyona göre): Obturator, eksternal-internal iliak, presakral nodlar; Briganti nomogramı ile gereklilik hesaplanır.
13. Prostatın Endobag ile Çıkarılması: Umblikal port genişletilerek.
14. Drenaj ve Kapama: Fasya ve cilt kapatılır.

Ortalama süre: 2-4 saat (cerrah deneyimine göre). Kan kaybı: 200-500 mL. Transfüzyon oranı: %2-5.

Retzius-Sparing (Bocciardi) Laparoskopik Yaklaşım

Anterior kompartman (puboprostatik ligamanlar, endopelvik fasya, DVC) dokunulmadan tamamen posterior yaklaşımla prostatın çıkarıldığı tekniktir. Erken kontinans avantajı (kateter çıkışında %60-75 pad-free) bildirilmiş, 2024-2026 döneminde laparoskopik seride de yaygınlaşmıştır.

Laparoskopik Basit Prostatektomi Tekniği

1. Transperitoneal veya ekstraperitoneal ulaşım.
2. Millin: Prostat kapsülü transvers açılır, adenom künt diseksiyonla enüklee edilir.
3. Freyer: Mesane açılır, adenom transvezikal olarak çıkarılır; büyük mesane taşı da aynı seansta çıkarılabilir.
4. Trigonal V-plasti / mesane boynu rekonstrüksiyonu.
5. Kapsül veya mesane iki katlı sütüre edilir. Foley + gerekirse suprapubik kateter.

Sonuçlar HoLEP ve açık basit prostatektomi ile eşdeğerdir; hastanede kalış açık cerrahiye göre 1-2 gün kısadır.

Ameliyat Sonrası Bakım ve İyileşme

Erken Dönem

• Hospitalizasyon: 2-4 gün (ERAS ile 1-3 gün).
• Foley kateter: LRP'de 7-10 gün, LSP'de 5-7 gün.
• Drenaj: 24-72 saat.
• DVT profilaksisi (LMWH), erken mobilizasyon, insantif spirometri.
• Multimodal analjezi (parasetamol + NSAID + gerekirse opioid).

Orta ve Uzun Dönem

• Masa başı işe dönüş: 2-3 hafta.
• Fiziksel işe dönüş: 4-6 hafta.
• Ağır kaldırma yasağı: 4-6 hafta.
• Kegel egzersizleri: kateter çıkışı sonrası 6 ay boyunca.
• Cinsel rehabilitasyon: 6. haftadan itibaren PDE5i, gerekirse vakum ve intrakavernöz enjeksiyon.

Onkolojik Sonuçlar (LRP — EAU/NCCN 2026)

• Cerrahi sınır pozitifliği (PSM): pT2 %10-18, pT3 %25-40.
• 10 yıllık biyokimyasal nüksüz sağkalım: düşük risk %85-90, orta risk %65-75, yüksek risk %40-55.
• 10 yıllık kanser spesifik sağkalım: %92-97.
• LAP-01 uzun dönem (2025 güncellemesi): LRP ile RARP arasında onkolojik sonuçlar istatistiksel olarak eşdeğer.

Fonksiyonel Sonuçlar

Üriner Kontinans (12. ay pad-free)

• Standart LRP: %80-88.
• Retzius-sparing LRP: %85-92.

Erektil Fonksiyon (12-24. ay, bilateral sinir koruma)

• Preop potent hastalarda: %55-75.
• Erken penil rehabilitasyon ile sonuçlar iyileşir.

Komplikasyonlar (Clavien-Dindo)

Erken

• Kanama %2-5, transfüzyon %2-5.
• Anastomoz kaçağı %2-6.
• Bağırsak yaralanması <%1 (özellikle transperitoneal).
• Trokar yeri fıtığı, DVT/PE (<%2 profilaksi ile).
• Enfeksiyon, ileus.

Geç

• Stres inkontinans, vesikoüretral darlık (%2-8).
• Erektil disfonksiyon.
• Retrograd ejakülasyon (basit LSP'de %80-100).
• Lenfosel (ePLND sonrası %3-8).

LRP vs. Açık vs. Robotik (2026 Karşılaştırma)

Parametre	Açık (ARRP)	Laparoskopik (LRP)	Robotik (RARP)
Kan kaybı	800-1500 mL	200-500 mL	150-300 mL
Transfüzyon	%5-15	%2-5	%1-3
Hastanede yatış	3-6 gün	2-4 gün	1-2 gün
Kateter süresi	10-14 gün	7-10 gün	5-10 gün
Kontinans (12. ay)	%80-90	%80-88	%85-92
Potens (12. ay)	%50-70	%55-75	%60-85
Onkoloji	Eşdeğer	Eşdeğer	Eşdeğer
Maliyet	Düşük	Orta	Yüksek
Öğrenme eğrisi	Orta	Yüksek	Düşük-orta

Öğrenme Eğrisi ve Cerrah Deneyimi

LRP en yüksek öğrenme eğrisine sahip minimal invaziv üroloji ameliyatlarından biridir. En az 40-60 vaka sonrası ameliyat süresi ve komplikasyonlar plato yapar; onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar 100+ vaka sonrası ideale ulaşır. Bu nedenle EAU 2026 kılavuzu, LRP'nin sertifikalı, yüksek hacimli merkezlerde uygulanmasını önermektedir.

2026 Yenilikleri ve Klinik Öngörüler

• PSMA-PET/CT ile hedefli ePLND: Yüksek risk hastalarda lenf nodu diseksiyonu şeması PSMA tutulumuna göre kişiselleştirilir.
• Retzius-sparing LRP yaygınlaşması: Erken kontinans için tercih artıyor.
• ERAS protokolleri: Erken beslenme, erken foley çıkışı (POD 5-7), erken taburculuk.
• 3D laparoskopi ve 4K görüntüleme: Robotik olmadan da derinlik algısı sağlanır.
• Yapay zeka destekli intraoperatif rehberlik: Cerrahi düzlemleri ve NVB'yi tespit etmede AI overlay çalışmaları (2025-2026 yayınları).
• ICG (indosiyanin yeşili) floresan görüntüleme: Vasküler haritalama ve NVB tespiti için.
• Genomik risk profiline göre sinir koruma kararı: Decipher, Prolaris ile kişiselleştirilmiş yaklaşım.
• Salvage LRP: Radyoterapi sonrası nüks olgular için deneyimli merkezlerde uygulanabilir.

Yaşam Tarzı, Uzun Dönem Takip ve Rehabilitasyon

• LRP sonrası PSA takibi: 3-6-12. ay, sonrasında yıllık. PSA >0.2 ng/mL → biyokimyasal nüks.
• LSP sonrası yıllık IPSS + üroflow + rezidü ölçümü.
• Kegel egzersizleri: cerrah tarafından öğretilir, günde 3 x 10 tekrar minimum 6 ay.
• Penil rehabilitasyon protokolü: PDE5i günlük düşük doz, haftada 2-3 vakum uygulaması, gerekirse intrakavernöz alprostadil.
• Sağlıklı Akdeniz diyeti, haftada 150 dk aerobik + 2 gün direnç egzersizi.
• Sigara-alkol kısıtlaması, kilo kontrolü.
• Multidisipliner destek: pelvik taban fizyoterapisti, seks terapisti, psikoonkolog.

Neden Deneyimli Bir Laparoskopik Cerrah?

2026 EAU pozisyon belgesi, LRP'yi başarıyla uygulayan cerrahların yılda ≥50 vaka yapması ve merkezin ≥100 minimal invaziv radikal prostatektomi/yıl volümüne sahip olması önerisini korumaktadır. Öğrenme eğrisinin uzun olması, hasta seçimi ve komplikasyon yönetiminin cerrah deneyimine sıkı bağlı olması, merkez seçiminde bu kriterlerin önemini artırmaktadır.

Sıkça Karıştırılan Kavramlar

• LRP ≠ RARP: RARP robotik yardımlı laparoskopik prostatektomidir; LRP saf laparoskopik yaklaşımdır. Cerrahi prensipler benzer, teknoloji farklıdır.
• Basit ≠ Radikal: Basit prostatektomi (LSP) adenom çıkarımıdır (BPH); radikal (LRP) tüm prostat + seminal vezikül çıkarımıdır (kanser).
• Transperitoneal ≠ Ekstraperitoneal: Karın boşluğuna girip girmeme farkıdır; ekstraperitonealde bağırsak yaralanma riski düşer.

Sonuç

2026'da laparoskopik prostatektomi, robotik cerrahinin baskın olduğu bir dönemde bile onkolojik ve fonksiyonel olarak eşdeğer, maliyet-etkin ve deneyimli ellerde altın standart alternatif olmaya devam etmektedir. Doğru hasta seçimi, PSMA-PET destekli evreleme, Retzius-sparing ve ERAS gibi modern iyileştirmelerle sonuçlar daha da iyileşmektedir. Karar; hastanın klinik özellikleri, cerrahın deneyimi ve merkezin donanımına göre paylaşımlı biçimde alınmalıdır.